Seluruh Data Pribadi wajib diisi. Apabila ada bagian yang tidak terisi dengan benar maka permohonan keanggotaan ini dapat dibatalkan.

NAMA LENGKAP*

NAMA PANGGILAN*

ALAMAT TETAP*

GOLONGAN DARAH A B AB O

KARYAWAN, PERUSAHAAN

WIRAUSAHAWAN, BIDANG

LAINNYA

AFILIASI (institusi yang berkaitan erat dengan anda)

PIHAK LAIN YANG BISA DIHUBUNGI

Berikut adalah Data Pribadi yang bersifat temporer. Bila terjadi perubahan keterangan pada data di bawah ini di masa mendatang, maka Anda wajib memberitahu.

ALAMAT SEKARANG*

NOMOR TELEPON/HP

EMAIL/MESSENGER

FREKUENSI MEMBUKA EMAIL
Setiap Hari 1 Minggu 2 Minggu
Lainnya

Status : Menikah Belum Menikah

Untuk melengkapi keanggotaan Anda di Dharma Center Kadam Choeling Indonesia, maka anda harus mengisi pertanyaan di bawah ini.

Darimana Anda memperoleh informasi mengenai Dharma Center Kadam Choeling Indonesia?

Motivasi Anda untuk bergabung dengan Dharma Center Kadam Choeling Indonesia

Newsletter GOMA ingin dikirim via:
e-mail pos (hanya LAZULI)

Apakah Anda ingin bergabung dengan friendster dan facebook Dharma Center Kadam Choeling Indonesia?
Ya, email yang bisa dihubungi
Tidak

Untuk melengkapi keanggotaan Anda di Perpustakaan Dharmaganj, maka anda harus mengisi pertanyaan di bawah ini.
Jenis Identitas : KTP SIM Paspor
Nomor Identitas:

• Mematuhi semua peraturan yang dibuat oleh Perpustakaan Dharmaganj.
• Memberikan deposit pada awal peminjaman sebesar Rp 100.000,- yang akan dikembalikan apabila ingin berhenti dari layanan Perpustakaan dengan mengembalikan bukti deposit.
• Menunjukkan kartu identitas asli sesuai dengan yang diisi dalam form pendaftaran KCI dan memberikan fotokopi kartu identitas tersebut pada saat mengunjungi perpustakaan Dharmaganj untuk pertama kalinya.
• Menjaga kebersihan dan keutuhan buku yang dipinjam dan dibaca.
• Apabila buku hilang ataupun rusak, peminjam harus mengganti dengan buku baru berjudul sama atau membayar sebesar jumlah yang akan ditetapkan oleh pihak perpustakaan.
• Membayar denda keterlambatan sebesar Rp 5.000,- per hari keterlambatan.
• Anggota perpustakaan boleh meminjam koleksi nonreferensi dengan selalu menunjukan kartu anggota KCI-nya dengan maksimum peminjaman adalah dua buku dan lamanya waktu peminjaman adalah dua minggu.
• Buku referensi (yang bersticker merah) tidak boleh dibawa keluar dari ruangan perpustakaan.
• Anggota perpustakaan boleh menggunakan koleksi audio visual dengan menghubungi petugas terlebih dahulu.
• Koleksi audio visual tidak boleh dipinjam
• Menyertakan pas foto 2x3 = 1 (satu) lembar.

Biaya Keanggotaan adalah biaya administrasi yang harus dibayar pada periode waktu sesuai jenis keanggotaan yang Anda pilih di bawah ini, silahkan beri tanda (v) pada fasilitas yang Anda inginkan.

FASILITAS YANG DIINGINKAN
Dharma Center KCI (min ikut 1x teaching/retret)
Perpustakaan Dharmaganj
WFF